Cirurgia ou tratamento negado por período de carência?

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Negativa de cobertura por carência

Seu plano de saúde negou uma cirurgia, internação ou tratamento alegando que o período de carência ainda não terminou?

A existência de carência não significa, necessariamente, que a negativa do plano de saúde seja legítima. Em determinadas situações, especialmente nos casos de urgência ou emergência, a recusa de cobertura pode ser questionada judicialmente.

Quando o estado de saúde exige uma resposta rápida, também pode ser possível requerer uma liminar para que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento, a internação ou o tratamento indicado pelo médico, sem a necessidade de aguardar o encerramento do processo.

Cada situação, porém, deve ser analisada individualmente. São considerados, entre outros aspectos, a data de contratação do plano, o período de carência aplicável, o motivo apresentado pela operadora para a negativa e, principalmente, a indicação e a urgência demonstradas pela documentação médica.

Para uma análise inicial do caso, tenha em mãos, se disponíveis:

• a negativa do plano de saúde ou o número do protocolo de atendimento;
• o pedido, laudo ou relatório médico;
• o contrato ou a carteirinha do plano;
• as datas de contratação, solicitação do procedimento e negativa da operadora.

Teve uma cirurgia, internação ou tratamento negados por carência? Entre em contato para que o seu caso seja analisado.

Não envie documentos por esta página. Caso sejam necessários, a forma adequada de envio será informada diretamente pelo advogado.

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Reajuste abusivo do plano de saúde

A mensalidade do seu plano de saúde aumentou de forma significativa e você não sabe se o reajuste é correto?

Os planos de saúde podem sofrer reajustes, mas o aumento da mensalidade deve observar as regras aplicáveis a cada modalidade de contrato e não está livre de questionamento.

Reajustes anuais, aumentos por mudança de faixa etária e reajustes aplicados a planos coletivos ou empresariais possuem critérios distintos. Dependendo das circunstâncias e da forma como o aumento foi calculado e aplicado, pode ser necessária uma análise jurídica para verificar sua regularidade.

Quando constatada alguma irregularidade, é possível avaliar as medidas cabíveis para questionar o reajuste, buscar a adequação do valor da mensalidade e, conforme o caso, discutir valores pagos indevidamente.

Cada contrato deve ser examinado individualmente, considerando o tipo de plano, o histórico dos reajustes, a justificativa apresentada pela operadora e as condições contratuais.

Para uma análise inicial, tenha em mãos, se disponíveis:

• boletos que demonstrem os valores antes e depois do reajuste;
• informações sobre o tipo de plano: individual ou familiar, coletivo por adesão ou empresarial;
• comunicados da operadora informando o reajuste;
• contrato ou condições gerais do plano;
• histórico das mensalidades e dos reajustes, se disponível.

A mensalidade do seu plano aumentou significativamente? Entre em contato para que o reajuste seja analisado.

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Cancelamento ou suspensão do plano de saúde

Seu plano de saúde foi cancelado ou suspenso pela operadora, ou você recebeu um aviso de que a cobertura será encerrada?

O cancelamento de um plano de saúde não pode ocorrer de forma arbitrária. A possibilidade de rescisão e os requisitos que devem ser observados dependem do tipo de contrato, do motivo alegado pela operadora e das circunstâncias específicas de cada caso.

A situação exige atenção ainda maior quando o beneficiário está internado, realizando tratamento médico, possui doença grave ou necessita de acompanhamento contínuo. Nesses casos, a interrupção da assistência pode trazer consequências imediatas à saúde do paciente.

Dependendo das circunstâncias, o cancelamento ou a suspensão podem ser questionados judicialmente, inclusive com pedido de liminar para buscar o restabelecimento do plano de saúde e a continuidade da cobertura, quando presentes os requisitos legais.

A análise considera o tipo de plano, o motivo do cancelamento, a existência de eventual inadimplência, as notificações realizadas pela operadora, o histórico de pagamentos e a situação médica do beneficiário.

Para uma análise inicial, tenha em mãos, se disponíveis:

• a comunicação de cancelamento ou suspensão do plano;
• boletos e comprovantes de pagamento;
• o contrato ou a carteirinha do plano de saúde;
• as notificações ou comunicações recebidas da operadora;
• documentos médicos, caso esteja realizando tratamento, internação ou acompanhamento contínuo.

Seu plano foi cancelado ou está prestes a ser suspenso? Entre em contato para que o caso seja analisado.

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Reembolso negado ou pago em valor inferior

O plano de saúde negou o reembolso de uma despesa médica ou devolveu um valor muito abaixo do que você pagou?

Problemas com reembolso podem ocorrer quando a operadora nega o pagamento, reembolsa apenas parte da despesa ou demora injustificadamente para responder à solicitação.

As regras variam conforme o contrato e as circunstâncias em que o atendimento foi realizado. Por isso, é importante analisar as condições do plano, os critérios e limites de reembolso previstos, a justificativa apresentada pela operadora e a situação que levou o beneficiário a utilizar determinado médico, hospital, clínica ou serviço de saúde.

Em determinadas situações, a negativa ou o valor do reembolso pode ser questionado, especialmente quando houver divergência entre a conduta da operadora, as condições contratadas e as normas aplicáveis ao caso.

A partir dessa análise, é possível avaliar as medidas cabíveis para buscar o pagamento ou a complementação do reembolso, conforme as particularidades do caso concreto.

Para uma análise inicial, tenha em mãos, se disponíveis:

• recibos e notas fiscais das despesas médicas;
• pedido de reembolso e número do protocolo;
• resposta da operadora e demonstrativo do valor reembolsado;
• contrato, condições gerais ou tabela de reembolso do plano;
• comprovante do pagamento realizado pelo beneficiário.

Teve um reembolso negado ou recebeu um valor inferior ao esperado? Entre em contato para que o caso seja analisado.

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Outros problemas com planos de saúde

Está enfrentando outro problema com o seu plano de saúde?

As dificuldades com operadoras não se limitam à negativa de cobertura, carência, reajuste, cancelamento ou reembolso. Existem diversas situações que podem exigir análise jurídica e, em determinados casos, uma atuação rápida para preservar o acesso do paciente ao atendimento de que necessita.

Também podem ser analisadas questões envolvendo, por exemplo, negativa de medicamentos, exames, cirurgias, internações, tratamentos, terapias, home care, próteses e outros procedimentos prescritos pelo médico, além de problemas relacionados à rede credenciada e ao cumprimento das condições contratadas.

Cada situação possui características próprias. A análise considera o contrato, a justificativa apresentada pela operadora, as comunicações realizadas e, quando houver questão assistencial, a documentação e a indicação médica.

Para uma análise inicial, tenha em mãos, se disponíveis:

• a negativa ou as comunicações recebidas da operadora;
• o contrato ou a carteirinha do plano de saúde;
• pedidos, laudos e relatórios médicos relacionados ao caso;
• protocolos de atendimento;
• as principais datas relacionadas ao problema.

Seu problema não apareceu entre as situações anteriores? Entre em contato e relate o que aconteceu para que o caso seja analisado.

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